天博官网登录：学习笔记 《卫生事业管理》第九章 医疗服务管理

  医疗服务是各级各类医疗机构及其医务人员运用卫生资源为社会公众提供医疗、预防、保健和康复服务的过程。

  医疗服务的主体是各级各类医疗机构及其医务人员；医疗服务的客体是广大社会公众，主要是患有各种疾病或处于亚健康状况的人；医疗服务的内容有医疗、预防、保健和康复等。

  医疗服务管理是指政府行政部门和社会依照国家医疗服务有关规定法律法规及有关规定，对各级各类医疗结构、医疗卫生专业方面技术人员、医疗服务的提供及其相关领域做监督和管理的过程，确保医疗服务的品质和医疗安全。

  医疗服务管理的内容主要在四个方面：一是对各级各类医疗机构的管理；二是对各类医疗卫生专业方面技术人员的管理；三是对各项医疗服务的管理；四是对与医疗相关的各种卫生组织及其活动的管理。医疗服务管理的主体主要是政府行政部门。可以概括为三句话：医政管理机构负责定标准、定职能、定责任；医疗服务监督管理的机构负责对批准准入的机构和人员的服务行为实施监管；卫生行政监督机构负责打击非法行医。医疗服务管理的客体是为社会提供医疗、预防、保健和康复等服务的各级各类医疗机构（包括采供血机构和相关卫生机构）、从业人员及其执业活动。医疗服务管理的核心内涵是保证医疗质量和医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，这也是医疗卫生事业赖以生存和发展之根本。

  医疗服务体系是以医疗、预防、保健和康复等为其基本功能，由各级各类医疗机构所组成的有机整体。

  当前，我国的医疗服务体系最重要的包含医院和基层医疗卫生机构。具体如下图所示。

  1.公办医院公办医院是我们国家医疗服务体系的主体，应当坚持维护公益性，充分的发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面额度骨干作用，承担医疗卫生机构人才教育培训、医学科研、医疗教学，以及承担法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生活动、支农、支边和支援社区等任务。2.社会办医院社会办医院是医疗卫生服务体系必不可少的重要组成部分，是满足人民群众多层次、多元化医疗服务需求的有效途径。3.基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构的主要职责是提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人。

  1.医疗服务体系管理的原则一是要坚持健康需求导向。二是要坚持公平与效率统一。三是要坚持政府主导与市场机制相结合。四是要坚持系统整合。五是要坚持分级分类管理。

  2.医疗服务体系管理的功能整合与分工协作（1）上下联动（2）中西医并重（3）多远发展（4）医养结合

  行政许可与准入管理是行政主体应行政相对方的申请，通过颁发许可证、执照的形式，依法赋予行政相对方从事某种活动的法律资格和实施某种行为的法律权利的行政行为。

  其内涵表现在：首先，准入是行政机关或行政主体实施的一种行政行为；其次，准入是被动的行政行为，即公民法人或其他组织申请在先，行政机关许可在后；在此，准入是准许申请人从事某种活动的行为。

  目的：保证医疗机构、人人员和技术等的水平达到基本的标准和条件，可提供安全有效的诊疗及其他卫生服务，满足保证医疗服务的品质和医疗服务安全的需要，从而保障人民群众的生命健康权益。同时，准入管理也是保障全社会卫生资源合理配置和使用的有效手段。

  医疗机构是依据我国《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构；是以疾病治疗为主，同时具有预防、康复、健康咨询等多种功能相结合，保障人民健康的服务组织。

  根据我国《医疗机构管理条例实施细则》的规定和《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》的文件精神，我们国家医疗机构的类别包括13种：1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院。2.妇幼保健医院。3.社区卫生服务中心、社区卫生服务站。4.中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院。5.疗养院。6.综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部。7.诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务部、卫生保健所、卫生站。8.村卫生室（所）9.急救中心、急救站。10.临床检验中心。11.专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站。12.护理院、护理站。13.其他诊疗机构。

  医疗机构规划设置是以该片区域内居民的实际医疗服务需求为依据，以合理配置利用医疗卫生资源、和平地向全体居民提供高质量的基本医疗服务为目的，落实属地化和全行业管理的原则，由所在地卫生行政部门对各种所有制、投资主体、隶属关系和经营性质的医疗机构设置和发展所进行的计划、统筹和监管。

  1.单位或者个人提出设置医疗机构申请。2.有审批权的地方政府卫生行政部门根据当地《医疗机构设置规划》作出是否同意设置的决定。对同意设置的核发《设置医疗机构批准书》。3.申请设置的单位或个人，根据《设置医疗机构批准书》规定的类别、范围和期限，按照《医疗机构基本标准（试行）》筹建相应的医疗机构。4.提出执业登记注册申请，填写《医疗机构申请执业登记注册书》。5.卫生行政部门根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构基本标准（试行）》进行审核。审核合格的，发给《医疗机构执业许可证》。6.医疗机构按照《医疗机构执业许可证》上核定的地点、执业类别、执业范围，在核定的有效期内依法开展执业活动，同时接受卫生行政部门和其他政府主管部门的监督管理。

  原卫生部于1989年11月29日发布了《医院分级管理办法（试行草案）》，该《办法》根据医院功能和任务不同将医院分为一、二、三三个级别，每级又分为甲、乙、丙三个层次，三级医院增设特等，这样共分为三级十等。

  对医疗机构实施准入管理的重点，一是医疗机构设置审批制度；二是医疗机构登记制度；三是医疗机构分级管理。

  医疗卫生技术人员是指受过正规化、系统化医药卫生教育或培训，掌握医药卫生知识，经过相关资格考试取得相关资质，并经注册后从事医疗、预防、保健、药剂、护理、医技、卫生技术管理等专业的专业方面技术人员。在医疗卫生机构从业的卫生专业方面技术人员最重要的包含执业（助理）医师、护士、医技人员和药学（剂）人员等。

  医师是指取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构（包括计划生育技术服务机构）中执业的专业医务人员。我国医师分为四类两级。四类包括：临床类别、口腔类别、公共卫生类别、中医类别。其中每个类别的医师又分为执业医师和执业助理医师两类。

  护士指经执业注册取得护士执业证书，依法从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。

  医疗技术指医疗机构及其医疗人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助病人恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

  医疗技术准入管理制度是指国家为促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，制定有一定强制性、规范性的医疗卫生技术评估、准入和技术应用的规章制度。

  大型医用设备是指列入国家行政卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。

  原卫生部制定了《大型医用设备配置于使用管理办法》，强调配置大型医用设备必须适合我国国情、符合区域卫生规划原则、充分兼顾技术的先进性、适宜性和可及性，实现区域卫生资源共享，不断推高设备使用率。

  大型医用设备管理品分为甲、乙两类。甲类大型医用设备的配置许可证由国务院卫生行政部门颁发；乙类大型医用设备的配置许可证由省级卫生行政部门颁发。

  药品准入管理是指国家药监管理部门为保证药品质量、保障人体用药安全，依照国家的法律、法规和政策，对从事药品的研发、生产、销售、使用和广告宣传等工作的企业、医疗机构等有关部门进行审核检查，通过颁发许可证等形式，赋予或确认其从事药品相关工作的资格。

  国际标准化组织对质量的定义是：产品或服务所固有的一组满足规定的要求的特性，满足规定的要求的程度愈高，质量就愈好，反之就愈差。

  按照质量的可观察性或评价的难易程度，可将产品或服务的质量分为搜寻质量、体验质量和信誉质量。

  每种商品和服务都同时带有这三种质量属性，所不同的是不同商品或服务这三种属性的构成或比例各不相同。根据质量属性的不同，可以相应地把产品和服务分为三类：第一类是以搜寻质量为主的产品与服务，如鞋帽衣物、珠宝首饰等；第二类是以体验质量为主的产品与服务，如餐饮服务、度假休闲等；第三类是以信誉质量为主的产品与服务。如工程设计、法律服务等。卫生服务属于第三类，它的质量绝大部分属于信誉质量。

  医疗服务的品质是指医疗机构及其医务人员所提供的医疗服务与医疗服务利用者的需要和需求的符合程度。

  内涵范畴：完整的医疗服务的品质指标应该包括卫生服务、卫生服务利用者、卫生服务情景和价格四方面。

  卫生服务的品质可分为医疗服务基础质量、医疗服务环节质量和医疗服务终末质量。

  从医疗服务的品质分类角度来开展评价，可分为医疗服务基础质量评价、医疗服务环节质量评价和医疗服务终末质量评价。

  从病人方面出发，医疗服务的品质评价最重要的包含以下几个方面：1.安全性2.有效性3.价廉性4.便捷性5.效益性6.舒适性7.忠诚性

  医疗服务的品质监管是为了能够更好的保证服务质量而对各项医疗服务的准入、生产、提供等全过程进行的监督与管理。

  在卫生行政部门内部，目前设计医疗服务监督管理的行政机构主要有三个：一是医政医管机构；二是综合监督机构；三是基层卫生机构。

  医疗服务的品质控制分为基础质量的前馈控制、环节质量的实时控制和终末质量的反馈控制。主要从以下几方面落实：1.质控网络2.质量考评3.单病种质量控制4.行政督查5.行政处罚6.质量评价7.社会公示

  医院感染管理是指各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

  外源性感染亦称交叉感染，即病原体通过一定的媒介传到病人而引起病人发生感染。而内源性感染亦称自身感染，即病原体存在于病人自身体内，由于易位或者菌群失调而导致病人自身发生感染。

  医院感染控制可分为行政管理控制（宏观控制）和医疗机构管理控制（微观控制）。在此着重介绍微观控制。

  1.建立三级监控体系2.建立健全各项制度并组织落实3.医院建筑布局合理，各项设施应有利于消毒隔离4.人员控制5.合理使用抗生素6.积极开展健康教育

  1.医疗安全医疗安全是指病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。

  2.医疗纠纷医疗纠纷是指发生在医患双方之因病人对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而与医方发生的争执。

  医疗过失纠纷是院方存在侵害病人生命健康权利的问题，如发生医疗事故或医疗差错所形成的纠纷；而非医疗过失纠纷则是病人或其家属对医疗后果不满意并认为医务人员工作有过失而引起的纠纷，如医疗意外或医疗并发症等。（1）医疗差错：医疗差错是由于医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、法规，虽有过失情节但未造成病人人身损害，即损害未达到产生不良后果的程度。（2） 医疗意外：医疗意外指在诊疗护理过程中，由于无法抗拒的原因，导致病人出现难以预料和防范的不良后果。（3）医疗并发症：医疗并发症是指在诊疗护理过程中，病人发生了现代医学能够预见但不能避免和预防的不良后果。3.医疗事故根据2002年《医疗事故处理条例》，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成病人人身损害的事故。

  从医疗事故的定义能够准确的看出，医疗事故一定要具有以下五个要件：（1）行为主体是医疗机构及其医务人员（2）发生在医疗活动中（3）违法性行为是过失（4）造成病人人身损害（5）过失与损害后果之间有因果关系

  为了客观划分医疗事故等级，原卫生部于2002年7月31日颁发了《医疗事故分级标准（试行）》。根据对病人人身造成损害的程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故指造成病人死亡、重度残疾的。根据损害程度，一级又分为甲、乙两个等级。二级医疗事故指造成病人中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。二级又分为甲、乙、丙、丁四个等级。三级医疗事故指造成病人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的，细分为甲、乙、丙、丁、戊五个等级。四级医疗事故是指造成病人明显人身损害的其他后果的医疗事故。

  医疗回顾技术鉴定由医学会主持。由设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。鉴定实行回避制度。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。

  对医疗事故争议的处理有三种途径：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。即医患双方协商解决、卫生行政部门调解和向人民法院提起诉讼三种途径。医疗争议的处理程序如下图所示。

  1.严格遵守各项规整制度和自觉依法执业意识2.加强质量管理意识，设置医疗服务的品质监控部门3.提高医务人员的法律意识，增强防范医疗事故的责任感4.制定预案，完善制度，提高诊疗水平5.加强医院文化和医德医风建设