天博官网登录：医疗损害鉴定案例及其司法裁判的大数据回顾性分析

  党的十八大以来，以习为核心的党中央坚持以人民为中心发展理念，格外的重视医疗卫生事业建设。2016年10月，中央、国务院印发《健康中国2030规划纲要》，将推进“健康中国”建设提到前所未有的高度。医疗机构作为“健康中国”建设的主力军和广大人民群众健康的守护者，提升医疗安全质量，提高预防和处理医疗纠纷的专业技能，是健康中国建设的应有之义。而人民法院对医疗损害责任纠纷案件的审理要旨及判决依据，对于妥善预防和处理医疗纠纷具备极其重大的指导意义。

  医法汇（北京）法律咨询服务有限公司运营的医法汇医事法律团队（以下简称“医法汇团队”）通过对2017年全国法院系统审理的医疗损害责任纠纷案件分类、统计，于2018年2月发布首份《全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》，截至2022年1月，已连续5年（2017至2021年）发布了5份《全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》。在医疗损害责任纠纷案件中，医疗损害鉴定是解决医疗纠纷的核心问题，本文通过对2021年医疗损害鉴定案例和司法裁判进行大数据分析、比较，重点讨论存在医疗损害责任案件的变化趋势，为相关实务工作者提供数据参考。

  2022年2月7日，通过Alpha案例库的高级检索，以“医疗损害责任纠纷”为关键词，检索2017年1月1日至2021年12月31日期间由全国各级人民法院审结并作出司法裁判的医疗损害责任纠纷案件法律文书的有关数据，着重关注二审法院判决书。

  对所有检索到的案件，分类统计其数量、法院层级、审判程序、文书类型、诉讼标的额以及地域分布，并做必要的梳理和分析，并筛选出本文据以分析的二审判决书。

  筛选出的二审案件中，分类统计以下信息并做必要的梳理和分析：医疗机构类型、上诉情况、判决结果、当事方败诉原因、病历问题对医方责任认定的影响，以及法院对鉴定意见的处理结果。

  2010年7月1日，《中华人民共和国侵权责任法》的施行，结束了医疗损害责任纠纷案件法律适用的“两元化”，即构成医疗事故的根据《医疗事故处理条例》的规定进行赔偿，医疗事故以外的原因根据《中华人民共和国民法通则》的规定进行赔偿。但无论是《中华人民共和国侵权责任法》，还是《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）均没解决我们国家医疗损害鉴定体制的“二元化”问题。司法实践中，医疗损害鉴定的名称也并不统一，最高人民法院称之为“医疗损害鉴定”，原卫生部称之为“医疗损害责任技术鉴定”，北京市高级人民法院称之为“医疗损害过错鉴定”等。

  2017年12月14日，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的施行，统一了人民法院审理医疗损害责任纠纷案件中关于“医疗损害鉴定”的名称。2018年10月1日，《医疗纠纷预防和处理条例》的施行，统一了医学会鉴定中“医疗损害鉴定”的名称。自此，司法鉴定机构和医学会对医疗损害责任纠纷案件的鉴定名称得以统一。因此，分析、梳理近三年（2019年至2021年）医疗损害责任纠纷案件中的“医疗损害鉴定”更有现实的指导意义，由于二审法院判决更具权威性，故本文统计中涉及鉴定的案件主要以2019年1月1日至2021年12月31日二审判决作为主要的研究基础。

  2017年至2021年全国法院审理判决（不含裁定、调解、执行等案件）医疗损害责任纠纷案件的数量共计52034件。其中2017年为10859件，2018年为12039件，2019年为12795件，2020年为10362件，2021年为5979件。按照一审、二审及再审等审判程序，各年度统计数据见图1。

  以2021年《全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》统计结果（以下简称“2021年统计结果”）为样本，全国各省市自治区法院系统审结的医疗损害责任纠纷案件数见图2。

  从地域分布来看，2021年医疗损害责任纠纷案件（含判决、裁定、调解及执行）数量排在前五位的分别是辽宁省、山东省、江苏省、河南省和北京市，其中辽宁和山东省案件量均超过1000件，北京市的医疗损害责任纠纷案件数量为609件，排在第五位。

  以2021年二审裁判案例统计结果为样本，各类医疗机构医疗损害责任纠纷发生数量统计结果见图3。

  从统计结果来看，综合性医院（含妇保院、中医医院）是医疗损害责任纠纷的主要发生地，为1658件，占比高达84.16%。这中间还包括中医医院41件、妇幼保健院63件、其他综合医院1554件；专科医院医疗损害责任纠纷案件数量排名第二，为118件，这中间还包括儿童医院14件；2021年诊所和卫生院二审医疗损害责任纠纷案件共有137件，占比为6.95%。需要说明的是，部分案件中存在多个被告的情形，所有被告均会被统计医疗机构类型，故此处的总数大于1894件。

  以2021年统计结果为样本，司法裁判审判案例中各临床医学专科医疗损害责任纠纷发生数量统计结果见图4。

  从统计结果来看，妇产科与急（门）诊仍然占据着医疗损害责任纠纷案件高发临床专业的前两位。急（门）诊案件数量465件，妇产科案件数317件。有必要注意一下的是2021年急（门）诊案件数量首次反超妇产科，成为第一，卫生院、诊所、门诊部等基层医疗机构以及美容医疗机构等急（门）诊纠纷数量明显地增加；而骨科、肿瘤科、神经科、普外科分别为172件、108件、103件、96件，依然是医疗纠纷的高发专业。

  2019年至2021年全国法院系统医疗损害责任纠纷案件二审判决书共计9406件，经实施鉴定的案件为9002件，占比95.70%。

  二审审结案件中，根据2021年统计结果，二审改判率仅为20.49%，其中增加医方责任比例的案件数量为56件，减少医方责任比例的案件数量为42件，二审案件判决赔偿金额略高于一审案件，但无论一审还是二审的裁判金额均低于诉讼标的额。

  以2021年二审审结案件统计结果为样本，当事人对鉴定意见提出异议的案件有818件，被二审法院直接驳回的计614件，占比75.06%，较2018年的54%、2019年的48.73%、2020年的45.85%均有明显上升。另据统计，异议案件通过其他方式解决的情况为：鉴定人出庭81件，专家辅助人出庭作证20件。

  包括全部审结案件在内，2021年鉴定人出庭案件总数为297件，其中一审216件，二审81件；专家辅助人出庭的案件为44件，其中一审24件，二审20件。专家辅助人出庭率与鉴定人出庭率之比约为1:7，与2020年的1:16相比，专家辅助人出庭率有所提高。

  2021年法院同意重新鉴定的案件仅有19件（不包括医学会鉴定），全部为一审案件，二审法院同意重新鉴定的案件数据为0。由此可见，在审判实践中，启动重新鉴定相当困难，医患双方在诉讼中均应加强对鉴别判定程序的重视。

  按照鉴定事由进行分类，2019至2021年实施鉴定的9002件案件中，选择医疗损害鉴定的为8177件，占比高达90.84%，选择医疗事故技术鉴定的为825件，占比9.16%。

  2019至2021年实施医疗损害鉴定的8177件案件，由司法鉴定机构实施鉴定的为6491件，占比79.38%，由医学会实施鉴定的为1686件，占比20.62%。

  由于资料信息有限，本文统计了2019年至2021年全国医疗损害责任纠纷案件的司法裁判结果，其中判决医方需承担相应的责任的案件共计6467件，占同期全部诉讼案件总数29136件的22.20%。按责任程度分类统计见图6。

  进一步统计、分析发现，承担全部责任和主要责任的多为基层医疗机构和口腔诊所、美容医疗诊所。

  2019年至2021年全国医疗损害责任纠纷案件的司法裁判结果中医方需承担相应的责任的6467件案件，按过错类型分类统计，未尽注意义务而延误治疗、未尽告知义务以及病历书写故不规范分列前三位，具体结果见图7。

  以2021年统计结果为样本，2021年审结的二审医疗损害责任纠纷案件中，患方上诉案件有909件，占比47.99%,；医方上诉的案件有703件，占比37.11%；医患双方同时上诉的案件有248件，占比13.09%；此外，还有少数医药公司、医疗器械公司以及保险公司上诉的情况。二审中的争议焦点大多分布在在医方诊疗行为的过错及过错参与度、赔偿项目及计算标准、鉴定意见异议三个方面。从案件的详细的细节内容分析，赔偿项目及计算标准占据争议焦点的首位，占比29.91%，其中以按城镇居民和农村居民不同标准赔偿以及医保报销部分是否应当赔偿等的问题争议较大。其次是鉴定意见异议，占比26.54%。

  二审判决“驳回上诉，维持原判”的案件1506件，驳回率为79.51%；改判的案件有388件，改判率为20.48%。在二审改判案件中，仅改判赔偿数额案件占比72.93%，增加医方责任比例占比14.40%。

  2019至2021年实施医疗损害鉴定的8177件裁判案件中，法院采信鉴定意见的案件为8143件（包括完全采信和部分采信），采信率高达99.58%，不采信的仅有34件，占比0.42%。

  2019年至2021年涉及医疗损害或者医疗事故鉴定的9002件裁判案件中，法院同意启动重新鉴定的案件仅有249件，占比2.77%。这中间还包括首次鉴定和重新鉴定均由医学会鉴定的67件，占重新鉴定总数的26.91%；首次由医学会鉴定，重新鉴定由司法鉴定机构进行检验确定的123件，占比49.40%；首次鉴定和重新鉴定均由司法鉴定机构鉴别判定的41件，占比16.47%；首次由司法鉴定机构鉴定，重新鉴定由医学会鉴定的18件，占比7.22%。

  需要说明的是，本组中首次由司法鉴定机构鉴定、重新鉴定由医学会鉴定的情形目前仅见于江苏省。

  本组重新鉴定案件中，重新鉴定与首次鉴别判定的结果一致的有98件，增加医方责任比例的有113件，减少医方责任比例的有38件，重新鉴定结果变化率为60.64%。具体情形见图8。

  通过统计、分析发现，医学会与司法鉴定机构鉴别判定的结果差异较大，尤其表现在首次由医学会鉴定，司法鉴定机构重新鉴定后，增加医方责任比例的案件高达60.16%。

  以2021年裁判文书中涉及病历问题的案件为研究样本，统计分析结果见图9。

  2021年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为27.83%，病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为33.49%。与此相对应，法院认定为病历书写存在瑕疵，但不影响医疗机构责任认定比例为20.28%，医方作出合理解释的占比为18.40%。

  近五年来，2017年至2019年医疗损害责任纠纷连续三年持续上升，2020年和2021年数量则相对减少。笔者分析，近两年案件数量下降与新冠疫情有关，各地法院诉讼案件受理数量均呈显著下降，但此类案件数量未来有可能仍然会重新上升至高位，当然这也有待继续观察。

  2021年审结的医疗损害责任纠纷案件中，妇产科与急（门）诊占据案件高发临床专业的前两位，需要我们来关注的是随国家三胎政策的出台和全方面实施，不可避免的会出现高龄孕产妇数量上升，高危妊娠风险也会随之而来，妇产科的医疗纠纷会出现上升的趋势。

  通过近三年的数据比较，在2019年至2021年进行检验确定的9002件案件中，医疗损害鉴定8177件，占比高达90.84%；医疗事故技术鉴定825件，占比仅为9.16%。由此可见，在医疗损害责任纠纷案件中，当事人选择进行医疗损害鉴定的意向较高。医疗事故技术鉴定多存在于医疗纠纷人民调解等非诉程序中。

  在医方承担相应的责任的6467件医疗损害责任纠纷案件中，医方过错类型最重要的包含以下三个方面：

  首先是医方因未尽注意义务、延误治疗而败诉的案件数量最多，为2771件，占比42.85%。医务人员的注意义务就是应当尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。尽到诊疗义务的一个重要方面，就是诊疗行为要符合法律、行政法规、规章以及诊疗规范的有关要求。

  其次是未尽告知义务，为1504件，占比23.26%。医患之间的关系并不对等，医生在治疗过程中，其掌握的专业相关知识远超于患者，对于患者的特殊病情以及患者应有的权力必须要予以告知，这就是医生的告知义务[1]。医务人员在诊疗活动中应当向患者具体说明病情和医疗措施，这是医务人员在诊疗活动中一般应尽的义务。除此以外，若需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；如果向患者说明“会造成患者悲观、恐惧和心理负担加重而不利于治疗的情况”[2]，就属于不能或者不宜向患者说明的情形，这样的一种情况下医务人员应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。

  第三，病历问题是医方过错的第三大原因，为763件，占比11.80%，病历是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，也是医患双方在诉讼中争议的焦点之一。常见的争议点集中在医院是不是真的存在隐匿、篡改、伪造病历等行为，审判实践中医疗机构被“推定过错”涉及最多的情形即是病历资料存在伪造、篡改等问题。病历可以反映医师的综合素养和医疗机构的医疗、科研、教学服务的品质和管理上的水准。当发生医疗纠纷时，病历资料是不是满足客观、真实、准确、及时、完整、规范的基础要求，是查明案件事实，维护医患双方合法权益最有力的武器。

  医疗损害鉴定意见作为民事诉讼的证据一种，鉴定意见中的原因力（参与度）某些特定的程度上决定了责任比例的划分。由于医疗损害责任纠纷案件具有较强的专业性，作为法官一般不具有专业的医疗知识，不具备判断医疗行为是不是真的存在过错的专业能力，因此在审判实践中，法官多是以参考鉴定意见来确定医疗过错以及该过错在医疗损害后果中的原因力大小，鉴定意见往往会决定了案件的最终审理结果。鉴定人实际上取代了法官成为事实的认定者[3]，从而在医疗损害责任纠纷案件中出现了“以鉴代审”的现象。

  通过2021年统计结果分析，2021年法院同意启动重新鉴定的案件仅有19件（不包括医学会鉴定），且全部为一审案件，二审法院同意重新鉴定的案件数据为0。由此可见，审判实践中对不利鉴定启动重新鉴定程序是十分艰难的。人民法院只有在鉴定人不具备相应资格、鉴别判定程序严重违法的、鉴定意见明显依据不足等情形下，才会准许重新鉴定。

  进一步统计、分析发现，2019年至2021年涉及医疗损害或者医疗事故鉴定的9002件裁判案件中，首次由司法鉴定机构鉴定，重新鉴定由医学会鉴定的情形目前只分布在江苏省。其原因主要在于2017年11月23日，《江苏省医疗损害鉴定管理办法》施行后，江苏省高级人民法院印发《关于委托医疗损害鉴定有关问题的的通知》，明确规定“确定重新鉴定机构时，应当组织双方当事人在平台内医学类本科院校所在地医学会以及司法鉴别判定业务(法医临床或者法医病理鉴定)通过国家级资质认定、认可的司法鉴别判定机构中协商确定机构或随机选择范围”。

  2021年11月18日，上海市高级人民法院印发《关于进一步推进全市法院医疗损害鉴定工作的意见》，明确了推进全市医疗纠纷医疗损害鉴定工作应坚持“医学会鉴定与司法鉴定并重、本市医疗司法鉴定机构与苏、浙司法鉴定机构并行、加强医疗司法鉴定机构统一归口管理与加强医疗纠纷案件审判管理并举”的原则。加强与市卫健委，市、区医学会工作对接，继续发挥市、区医学会医疗损害鉴定的重要主体作用”。由此，上海市在实现医学会鉴定与司法鉴定机构鉴别判定的“并轨制”的基础上，今后也会出现与江苏省相同的情形。

  笔者认为，在目前不能完全摆脱法院“以鉴代审”现象的情况下，当事人可依据《中华人民共和国民事诉讼法》第八十二条的规定，聘请具有专门知识的人参与医疗损害鉴定的听证陈述程序或者出庭代表当事人对鉴定意见进行质证或者对案件事实所涉及的专业问题提出意见。具有专门知识的人在法庭上就专业问题提出的意见，视为当事人的陈述，可当作人民法院认定案件事实的证据。“具有专门知识的人”通称专家辅助人，专家辅助人制度能够弥补当事人举证能力的不足，有利于平衡诉权。特别是在鉴定意见对己方不利的情况下，通过专家辅助人在法庭上与鉴定人就专业性问题的对质，能够增强对鉴定意见的质证能力，帮助法官明晰案件事实，避免“以鉴代审”，以达到启动重新鉴定，扭转不利局面的效果。

  一是医疗损害责任纠纷案件在整个民商事案件中占比虽然不大，但是社会关注度较高，且关乎人民群众切身利益乃至生命健康，将在相当长一段时间内是诉讼、鉴定和民众瞩目的焦点问题，值得有关人员关注和研究。

  二是在不同的临床医学专业存在医疗纠纷发生率差异较大的情况下，鉴定机构及其鉴别判定人员需要有侧重点地学习相应专业的理论和技术知识，提高办理常见医疗损害鉴定案件的鉴定能力。

  三是此类鉴定存在重新鉴定增加医方责任比例偏高的现象，且两类不同性质的鉴定机构在结论上确实存在较高的差异，也就是鉴定“两元化”的问题较为突出。为提高鉴定公信力和权威性，需要提出解决的思路和办法，比如通过建立医疗损害鉴定案例库，加强两类鉴定机构的统一培训以及加强鉴定理论的研究等方式予以解决。

  四是医疗过错类型存在一定的规律性，鉴定人在今后的鉴定工作中应当有重点的加强审查，尽可能避免相同案件的鉴定意见出现非常明显差异。

  张勇，医法汇创始人，北京天霜律师事务所合伙人，执业律师，主要是做医疗损害责任纠纷诉讼实务和理论研究。

  夏文涛，司法鉴别判定科学研究院法医临床学研究室主任，学科带头人，研究员，主任法医师，主要是做法医临床学研究和鉴定。