天博官网登录：“不能因某些疾病不挣钱就拒绝为患者诊疗”

  4月17日、18日，国家医保局连续召开两场医保支付方式改革专题座谈会，听取全国18家二、三级医院负责人意见建议。不久前，身为北京协和医院副院长的杜斌呼吁，对重症患者的DRG支付方式，应及时总结并适当改进。

  DRG是一种按疾病诊断相关分组的医保支付方式，即将临床病症、资源消耗相似的住院病人划为一组，确定医保支付的标准。2019年起，按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费的医保支付方式改革在国内试点。

  杜斌从事重症医学临床工作近30年。日前，他接受了《中国新闻周刊》的专访。作为多年的重症医生和如今的医院管理者，他表示，推行DRG系统的初衷是遏制过度医疗，即通过规范医生和医院的医疗行为，减少或限制医疗费用的不合理增长，这值得肯定。但是，DRG的推进应当是一项系统工程，控制医疗费用不合理上涨，不能作为医疗机构的唯一评价目标。

  中国新闻周刊：推行DRG支付方式后，你作为医院管理者，有哪些体会和建议？

  杜斌：自从DRG试点并在全国范围内逐步推开，医院内包括重症医学科在内的很多科室，都感受到明显的经济压力。对医生而言，在既往按项目付费的医保支付系统下，医生给病人开化验单、检查单和药品，整体受限不多。而在DRG体系下，诊治过程中，医生会感到“缩手缩脚”。一方面，这种压力对于规范医院和医生的医疗行为，保护患者利益和医保资金的合理使用，发挥了有益作用。

  而另一方面，不容忽视的是，DRG政策实施后，不少医院和医院管理者单纯从经济上的盈亏出发考虑，对科室收治患者的行为作出硬性规定，甚至影响医疗资源的合理分配。这违背了公立医疗机构的公益性，在损害患者利益的同时，也不利于医院和学科的良性发展。

  需要指出，国内绝大多数医院都是公立医院，在完成基本医疗任务的同时，也承担着一定社会责任。这一定位决定了，医疗机构不能简单地以经济利益作为唯一考量。换言之，不能单纯因为某些疾病不挣钱，就拒绝为患者诊疗。很多临床医学专科，对保障人群健康具备极其重大作用，不能简单用经济上的“盈”与“亏”评价。举例来讲，重症医学科是重症患者集中救治的平台，单纯根据常规医疗工作的“盈”与“亏”，规划重症医学科的医疗资源分配，甚至以此评价重症医学的学科价值，显然是不正确的。

  任何政策付诸实施，都会在某些特定的程度上改变医院和医生的医疗行为。有一些时候，这些改变可能并非总是正向的。例如，实施DRG后，医院和医生减少或规避“亏损”疾病的诊疗，是能预见的。

  医院和医生作为医疗行为的直接实施者，虽有一定反馈渠道，但缺乏话语权与权威性。再比如，各个医院都要求临床医生对患者的出院诊断，要充分考量如何符合DRG的规则。患者出院，医生需要填写病案首页，病案首页包括主要诊断、次要诊断等，医保付费数额主要根据主要诊断。这一大原则下，出院时多个诊断的次序，总是第一先考虑医保费用的支付。这在某些特定的程度上忽略了疾病发生的客观规律，破坏了多个诊断间的逻辑性。需要指出的是，临床诊断的逻辑性是临床医生构成证据链条、形成逻辑思维、开展临床研究的前提和保证。

  医生和医院的行为，只影响到某位患者或某个患者人群，而医疗和医保政策的改变，却影响所有患者人群和全体医生。这一点，是政策制定者需要充分认识的。

  中国新闻周刊：有的医院把科室的DRG亏损，分摊到医生的个人头上。对此，你如何看？

  杜斌：DRG的政策更多应被看作是对于医院整体运行的考量，而不能简单拆分为对各个科室，甚至每位患者医疗费用的要求。这反映了，医院管理者对于医疗运行指标的理解与运用过于简单粗暴，可能也反映了管理手段的匮乏，以及医院管理者的无奈。

  将整体指标拆分为针对个体（科室甚至患者）的要求，往往会引发不合理的医疗行为。北京实施DRG政策较晚，对此我还没有很深的体会。但是，此前，国内限制抗生素使用的政策出台后，就有医院出现过科室因用量超标而推诿的情况。尽管这并非普遍现象，却是医院拆分指标造成的后果，既不符合患者利益和医疗质量与安全的基础要求，也违背了政策制定者的初衷。

  中国新闻周刊：当前很多医院在对医生开展针对DRG的培训，你所在医院有开展类似培训吗？医生对DRG的理解如何？

  杜斌：北京协和医院近年来一直开展针对医生的DRG付费方面的培训。相信其他很多医院也是如此。此类培训过程中，病案科会提醒医生，出院诊断一定要写好。他们也会通过具体案例告诉医生，如何填写出院诊断才可以获得较为合理的医保支付额度。当然，这都是政策许可范围以内的操作，出发点仍是希望在DRG付费系统下不亏或少亏。

  但是，我们大家常常发现，即便经过多次培训，很多医院的医生仍不太了解DRG。需要反思的是，我们应当要求所有医生都成为DRG政策的专家吗？

  医生的本职工作是看病和看好病，但现在对医生的要求远不止于此。我们要求他们能科研、善教学、会拿奖，现在又要求他们懂医保，算好账。这样的要求虽然有一定合理性，但是，会不会使得医生远离病床、远离患者，最终使得临床医生成为了不会看病的“专家”？

  不容否认的是，医院和科室需要运行，也需要运营。但是，这些责任是否都应当由临床医生承担，却是值得商榷的问题。

  中国新闻周刊：你此前提到，DRG对重症患者医疗费用的测算存在偏差，难以全面反映危重病患者救治的实际费用。能否谈谈，这一“测算偏差”体现在哪些方面？

  杜斌：根据目前的DRG政策，对各种疾病的医保费率，系根据前期测算结果确定。测算结果的合理性至关重要。据我了解，几乎所有医院的重症医学科主任都反馈，根据现行DRG政策，重症医学科处于“亏损”状态。根据国内部分医院重症医学科的DRG数据统计，接诊的78％的病种和87％的患者是“亏损”的。这说明大多数患者的治疗不规范，还是说明费率的测算存在偏差，抑或疾病分组存在偏差？

  从国外以往数据看，ICU患者的DRG分组过于粗放。被纳入同一DRG分组的患者，实际医疗费用的差异极大，这反映了同一DRG组别的重症患者，其疾病严重程度存在很明显差异。如果采用统一支付标准，就会造成部分患者支付费用过高或过低。国外的经验告诉我们，这很容易出现医疗机构与医保系统来进行博弈的情况。

  再者，国内对医保数据的研究并不充分。基于国内医保费用的相关研究更多由医保部门主导，并不对医疗机构开放，其研究结果更多反映了医保部门的观点和认知。因此，与医保机构的沟通过程中，医疗机构只能依据本单位有限的数据，缺乏代表性。

  中国新闻周刊：对于超支病例，目前是否有特病单议的申诉渠道？DRG付费系统下，对费用超支的病人，国外有哪些应对的举措？

  杜斌：依规定，DRG分组中高倍率的病例有申诉的渠道。但这是针对个别病例的例外政策和“特殊通道”。试想，如果很大一部分收治病例是“亏损”的，怎么样做个例申诉？

  国家政策文件中虽然提到“对不能采用DRG结算的病例，进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作”，但现实中，这样的机制如何落地仍待进一步探索。

  事实上，欧美各国实施的DRG系统虽然不一样，但重症医学科均处于“亏损”状态。因此，在原有DRG基础上，欧美各国纷纷出台豁免或补充政策。针对特殊人群，如重症医学科收治患者，或特殊诊疗，如急性肾损伤患者的肾脏替代治疗、等采取按项目付费。这些措施出台的背景和原因值得研究和借鉴。