天博官网登录：论文拾萃 WHO人道主义危机中的缓和医疗指南的解读

　　本文第一作者为北京协和医院老年医学科博士研究生金爽，通讯作者为北京协和医院老年医学科刘晓红教授。2020年8月发表于中国实用内科杂志

　　人道主义危机（humanitarian emergency and crisis）是一系列能够造成社会动荡、医疗体系崩溃、人民流离失所甚至死亡的大型事件，诸如战争、严重的自然灾害及流行病，特别是这次新型冠状病毒肺炎全球疫情；它会对受害者带来经济、生理、心理、社会以及灵性层面的不良结局。虽然在人道主义危机中，医疗团队更多的是尽一切努力挽救患者生命，但患者在身、心、社、灵所经受的痛苦也不应忽视。

　　出于人道主义的原则，无论患者的生存预后如何，都不应该被放弃，这与缓和医疗的宗旨相契合。缓和医疗(palliative care)是针对那些严重疾患(serious illness)、特别是接近生命末期的所有年龄段患者的积极、全人的医护照料，旨在改善患者以及家人和照护者的生活质量。目前许多人道主义救援机构（如无国界医生）已在其医疗服务中纳入缓和医疗。2018年，世界卫生组织（WHO）发布了“在人道主义危机救治中整合缓和医疗的理念及技术的实用指南” WHO指南PDF版，旨在帮助医疗体系、机构及医务工作者实施整合医疗。指南对于目前的新型冠状病毒肺炎流行中的照护目标和医疗配置，我国今后的卫生政策制定及临床工作均有参考价值。本文对于该指南中的重要内容进行归纳与解读。

　　人道主义危机的形成往往是多因素的，包括自然、人为、环境、政治、经济以及人群的脆弱性等。大型危机需要全方位、多维度干预，如地震后的搜救及急诊手术；创建新的医疗服务体系，如疫情中的方舱医院；提供饮水及排污设施，如难民营等。人道主义危机的类型有：

　　战争和地区冲突常波及大范围区域，除直接造成伤亡、摧毁医疗设施之外，还会造成传染性疾病流行、慢性疾病加重，以及精神创伤等。例如叙利亚2013年在战后出现了脊髓灰质炎和麻疹的爆发。

　　自然灾害既取决于灾害严重程度，也取决于个体的脆弱程度。①贫困地区：医疗保健和社会支持体系薄弱，可能无法获得或在危机中遭到破坏。②：包括贫穷、营养不良、老人及儿童、精神疾病患者等更易受到影响。当急性创伤大量挤兑医疗资源时，疾病的预防、慢性疾病管理、孕妇保健就会被忽略。

　　传染病爆发往往伴随大量复杂矛盾，例如医务人员的安全难以保证、病毒感染缺乏治愈性治疗、挤兑医疗资源、终末期患者的照护困难、尸体处理难以兼顾安全性与人性化、家属哀伤被忽视，以及社会和政治可能出现动荡等。以上矛盾都已体现在2014年的埃博拉病毒爆发以及本次新型冠状病毒肺炎流行中。

　　在人道主义危机中，灾难的危害性和医疗资源的有限性是难以调和的矛盾。无论采取何种治愈性治疗手段，都无法挽救部分患者的生命；幸存者也往往承受了很多痛苦。合并恶性肿瘤或终末期慢性疾病的患者也可能因医疗资源挤兑，无法得到正常诊疗而死亡。目前以急性医疗、治愈性医疗为主的医疗系统无法满足患者对于解除痛苦、维持尊严的需求，也没有足够重视在人道主义危机中患者亲友和照护者的照护和哀伤陪伴、医护人员的照护，因此，亟须在急性救治中整合缓和医疗，提供身、心、社、灵全人照护，力求善生，善终，善别。

　　过去一些对于缓和医疗的错误观念源于人们对“姑息医疗”等用词的联想，误认为缓和医疗是放弃治疗。其实恰恰相反，缓和医疗首先承认死亡和痛苦的存在，并尽可能解除患者的痛苦，是积极治疗，并且可以和治愈性医疗并行。我国大陆地区的安宁缓和医疗尚处于起步阶段，可提供缓和医疗服务的团队匮乏，需要加强对所有医务人员的教育，普及基本缓和医疗的理念和技能，在危机中提供缓和医疗服务。

　　在人道主义危机中总原则为应尽力救治可挽救的生命，但是对于一些重疾患者，特别是那些已患有威胁生命疾病患者，医疗是回天乏术的。对于生存期有限的患者，缓和医疗理念是将死亡看作是生命的组成部分，既不加快死亡也不延缓死亡。对于已患有威胁生命疾病患者，需要告知病情和诊疗的利弊，了解患者意愿并作为优先考虑，医-患共同决策，减少患者痛苦。对于病情严重、能够接受死亡结局并有明确生前预嘱的患者，要尊重患者自主权，根据有利与不伤害的伦理原则，避免无效医疗。

　　由于医疗资源有限，人道主义危机中分配医疗资源需要体现公平、公正原则。现有的分诊制度依据指标为患者的疾病严重程度，以及救治后是否能够存活的预估。预后较差或濒死患者往往经受严重的痛苦体验，现有的分诊制度会导致这部分患者被遗弃。因此，WHO提出改进分诊制度，在分诊中纳入痛苦，作为分诊标准的一部分。

　　为了保证患者的基本需要，WHO提供了一项基本配置清单，包括①安全、有效、廉价的药品；②简单、便宜的设备，以及基本社会支持；③受过基本缓和医疗培训的人力资源。如有条件可在该基本配置基础上增添并细化。

　　阿米替林，比沙可啶（或番泻叶），地塞米松（口服、针剂），地西泮（口服、针剂），苯海拉明（或氯苯那敏、赛克利嗪、乘晕宁），氟康唑，氟西汀、呋塞米（口服、针剂）、氟哌啶醇（口服、针剂）、东莨菪碱（口服、针剂）、布洛芬（或萘普生、双氯芬酸、美洛昔康），乳果糖（或山梨醇、聚乙二醇）、洛哌丁胺、甲氧氯普胺（口服、针剂）、甲硝唑（可研碎外用的片剂）、吗啡（口服、针剂）、纳洛酮（针剂）、奥美拉唑、昂丹司琼（口服、针剂）、对乙酰氨基酚、凡士林。

　　压疮垫、鼻胃管（胃肠引流管）、导尿包、阿片类药物保管箱、手电筒、成人纸尿裤（或尿垫、棉花垫）、氧气。

　　受过基本缓和医疗培训的医师、护士、社会工作者和心理咨询师，有条件还应包括社区卫生工作者、心灵慰藉师。

　　基本缓和医疗核心内容包括：①缓和医疗的理念与相关伦理学概念；②医-患沟通与告知坏消息技能；③躯体症状管理：疼痛、呼吸困难、皮肤问题、便秘腹泻、恶心呕吐；④社、心、灵照护：失落与哀伤、心理急救、基本社会支持、抑郁、焦虑、创伤后应激综合征、谵妄、其他精神疾病；⑤医护团队自我照护；⑥特殊群体的缓和医疗：灾难伤员、恶性肿瘤患者、终末期慢性疾病患者、婴幼儿；⑦如何进行维持生命的治疗。

　　理想情况下，上述技能是所有医护团队成员都应该掌握的；条件有限时，建议医疗团队中至少有受过基本缓和医疗培训的医生和护士各1名。

　　恶劣环境、高强度工作、患者痛苦等都会造成医护人员的职业耗竭，表现为身体疲劳、情绪波动，甚至失去希望。危机救援工作结束后，一部分医护人员可能难以重新融入日常生活。例如本次新型冠状病毒疫情初期，医护人员在工作中担负着极大的责任感，并存在复杂的情绪体验(担心、恐慌、气愤、无奈、自责)，自觉临床经验不足、工作压力大、不被尊重和理解。

　　在医护团队内部形成抵抗负面伤害能力的关键在于建立良好的人际关系，并激发个人的内省力。外援人员应和本地人员形成牢固关系，并且创造开放性氛围，鼓励团队成员讨论，包括工作中的困境、个人的感受。建议2人1组，互相督促，是否有足够休息、饮水、睡眠，并在对方出现情绪危机时及时上报。当面对极端的人道主义痛苦时，团队成员需要得到及时的心理帮助。此外，保持和亲友的联系、记日记、运动都可帮助减压。在任务结束后，也需在合适时机鼓励医护人员回顾工作经历、谈感受。

　　这些问题的解决不仅仅需要缓和医学或老年医学专科的关注，更需要整个医疗界的关注。

　　本科及硕士毕业于上海交通大学、上海仁济医院/上海市消化疾病研究所，师从郑青、冉志华教授。

　　曾于台湾慈济大学参加模拟手术暨佛教人文课程，并于花莲慈济医院接受医疗志工培训。

　　2012年在澳大利亚昆士兰大学附属Redcliff 医院缓和医疗病房临床见习。

　　国家卫建委人才交流服务中心全国医养结合领域专家、安宁疗护试点基地培训教室、国家健康科普专家库专家

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