天博官网登录：员工根本医疗保险一般门诊统筹办理方法

  第一条为完善员工根本医疗保险准则，增强门诊共济保证功用，实在减轻参保人员门诊医疗费用担负，根据《山西省人民政 府办公厅关于树立健全员工根本医疗保险门诊共济保证机制实施定见》精力，拟定本方法。

  第二条本方法适用于参与山西省员工根本医疗保险且有 医保个人账户的参保人员(以下简称参保员工),在定点医药组织产生的一般门诊医疗费用办理。

  第三条员工根本医疗保险一般门诊统筹(以下简称“员工医保门诊统筹”)遵从以下根本准则：

  (一)坚持保证根本，用于保证参保员工因常见病、多发病在门诊就医产生的医药费用开销；

  (三)坚持歪斜底层，对城镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、 村卫生室、医务室、门诊部和诊所等定点底层医疗卫生组织采纳医保歪斜付出方针，促进医疗资源的合理装备。

  第四条省级医疗保证行政部分管任全省员工医保门诊统筹相关方针的拟定，并根据基金运转状况及参保员工门诊医疗费用担负状况，对员工医保门诊统筹待遇标准进行动态调整。各统 筹区域医疗保证部分管任员工医保门诊统筹的办理和经办，对定点医药组织实施协议化办理，进行日常查看、监督和查核。财政部分要按照社会保险基金财政准则做好基金办理、财政 监督等相关作业；卫生健康部分要辅导医疗组织供给安全、合理、快捷的医治服务，协同做好员工医保门诊统筹作业。

  第五条员工医保门诊统筹所需基金按年度从员工根本医保基金中列支。用人单位及参保员工不另行缴费。

  第六条员工在定点医疗组织产生的契合规则的一般门诊 医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药产生的契合规则的药品费用，由员工医保统筹基金按规则付出。

  第七条员工医保门诊统筹履行根本医疗保险药品目录、医 用耗材目录和医疗服务项目目录。参保员工在门诊运用乙类药品 和医疗服务项目时，应先按规则份额自付，再按规则享用相关待遇 。

  第八条员工医保门诊统筹设立起付标准和年度最高付出限额。参保员工在三类收费价格医疗组织、二类收费价格医疗组织、 一类收费价格医疗组织就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/ 次、50元/次、80元/次，契合规则的医疗费用由统筹基金按规则份额付出。

  在一个天然年度内，在职员工年度最高付出限额为1800元、 退休员工2000元。付出限额不结转、不累加到次年度。统筹基金 付出一般门诊统筹的额度不计入员工医保统筹基金年度最高付出限额。

  第九条参保员工一般门诊产生的契合规则的医疗费用，起 付标准以上、最高付出限额以下的，由统筹基金和个人一起分管。个人付出部分可由医保个人账户(含家庭共济账户)按规则付出：

  (一)在一类收费价格定点医疗组织产生的契合规则的门诊费用，在职员工统筹基金付出50%,退休员工统筹基金付出55%;

  (二)在二类收费价格定点医疗组织产生的契合规则的门诊费用，在职员工统筹基金付出55%,退休员工统筹基金付出60%;

  (三)在三类收费价格及以下收费类别定点医疗组织产生的符 合规则的门诊费用，在职员工统筹基金付出60%,退休员工统筹基金付出65%。

  在定点零售药店持定点医疗组织外配处方产生的契合规则 的药品费用，起付标准、基金付出份额按开具处方的定点医疗组织等级履行。

  (三)参保员工在定点医药组织产生的起付标准以下、最高付出限额以上的门诊医疗费用；

  (五)其它不契合员工医保统筹基金付出规模的费用。参保员工在住院和家庭病床医治期间不得一起享用门诊统筹待遇。

  第十一条定点医药组织应按规则履行会集带量收购、医保 付出标准等医保方针，要满意参保员工根本用药需求，按规则收费，并实时向医保经办组织上传参保员工就医信息及费用明细。

  第十二条参保员工在定点医疗组织门诊所需用药无法满 足时，支撑外配处方在定点零售药店结算和配药。归入处方外配 的定点零售药店应契合资质合规、办理标准、诺言杰出、布局合 理，对所售药品已完成电子追溯等条件，按规则接入医保信息体系渠道，完成医保结算、智能监控信息化。

  第十三条探究将契合条件的“互联网+”门诊医疗服务归入 员工门诊统筹保证规模，付出份额按互联网医院依托的实体医疗组织等级履行。实体医疗组织应为统筹区域医保定点医疗组织。

  第十四条定点医疗组织应坚持因病施治、合理查看、合理医治、合理用药，优先为参保员工运用医保目录内医治项目(药 品),严格操控目录外费用占比，医保经办组织要结合实际细化目录外费用占比目标并归入协议办理。

  第十五条参保员工在定点医药组织门诊就医购药，只需结 算个人应担负的费用，应由统筹基金付出的部分，由医保经办组织按协议约好定时向定点医药组织付出。

  第十六条异地长时间寓居人员在寓居地定点医药组织产生 的契合规则的一般门诊医疗费用，按参保地方针规则进行结算。 各统筹区域要进一步完善门诊异地就医直接结算办理服务机制，活跃推动一般门诊统筹异地直接结算作业。

  第十七条医保经办组织要树立与定点医疗组织的商洽协 商机制，探究员工医保门诊统筹医疗费用按病种(组)付费等结算方法，详细结算方法由各统筹区域结合实际另行拟定。

  第十八条医保经办组织要将员工医保门诊统筹方针要求、 办理办法、服务质量、查核方法、奖惩机制、参保人员满意度等落 实到医疗服务协议中，并根据协议内容对定点医药组织进行服务质量年度查核，查核结果与基金结算挂钩。

  第十九条各统筹区域要坚持以收定支、收支平衡准则，加强医保基金预算办理，完善基金稽核、内部操控、基金预警、基金剖析等准则。

  第二十条各统筹区域医疗保证部分要树立对门诊统筹的 全流程动态办理机制，进一步健全医保基金安全防控机制，充沛 运用智能监控体系、实地稽核、第三方监管等办法，加强对门诊统 筹医疗费用监管，严厉打击各类诈骗骗保行为，保证基金安全高 效、合理运用。就医地医疗保证部分要将异地门诊就医、个人账户运用等同步归入监管规模。

  第二十一条本方法由山西省医疗保证局担任解说，自 2023年1月1日起实施，有效期5年。上述方针办法与之前我省有关文件规则不一致的，以本方法为准。