天博官网登录：国家医疗保证局令（第2号）

  《医疗安排医疗保证定点办理暂行办法》现已2020年12月24日第2次局务会议审议经过，现予以发布，自2021年2月1日起实施。

  榜首条为加强和标准医疗安排医疗保证定点办理，进步医疗保证基金运用功率，更好地保证广阔参保人员权益，依据《中华公民共和国社会稳妥法》、《中华公民共和国根本医疗卫生与健康促进法》及《医疗安排办理条例》等法令法规，拟定本办法。

  第二条医疗安排医疗保证定点办理应坚持以公民健康为中心，遵从保证根本、公平公平、权责清楚、动态平衡的准则，加强医保精细化办理，促进医疗安排供应侧变革，为参保人员供给适合的医疗服务。

  第三条医疗保证行政部分担任拟定医疗安排定点办理方针，在定点恳求、专业点评、洽谈商洽、协议缔结、协议实施、协议免除等环节对医疗保证经办安排（以下简称“经办安排”）、定点医疗安排进行监督。经办安排担任确认定点医疗安排，并与定点医疗安排签定医疗保证服务协议（以下简称“医保协议”），供给经办服务，展开医保协议办理、查核等。定点医疗安排应当恪守医疗保证法令、法规、规章及有关方针，依照规则向参保人员供给医疗服务。

  第四条统筹区域医疗保证行政部分依据大众健康需求、办理服务需求、医保基金出入、区域卫生规划、医疗安排设置规划等确认本统筹区域定点医疗服务的资源配置。

  第五条以下取得医疗安排执业答应证或中医诊所存案证的医疗安排，以及经戎行主管部分赞同有为民服务资质的戎行医疗安排可恳求医保定点：

  （一）归纳医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、恢复医院；

  （三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、城镇卫生院、大街卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

  互联网医院可依托其实体医疗安排恳求签定弥补协议，其供给的医疗服务所产生的契合医保付出规划的相关费用，由统筹区域经办安排与其所依托的实体医疗安排按规则进行结算。

  （二）至少有1名取得医生执业证书、村庄医生执业证书或中医（特长）医生资格证书且榜首注册地在该医疗安排的医生。

  （三）首要担任人担任医保作业，装备专（兼）职医保办理人员；100张床位以上的医疗安排应设内部医保办理部分，安排专职作业人员。

  （四）具有契合医保协议办理要求的医保办理准则、财政准则、计算信息办理准则、医疗质量安全中心准则等。

  （五）具有契合医保协议办理要求的医院信息系统技能和接口标准，完成与医保信息系统有用对接，按要求向医保信息系统传送悉数就诊人员相关信息，为参保人员供给直接联网结算。树立医保药品、医治项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等根底数据库，按规则运用国家统一的医保编码。

  （二）医疗安排执业答应证或中医诊所存案证或戎行医疗安排为民服务答应证照复印件；

  第八条医疗安排提出定点恳求，统筹区域经办安排应即时受理。对恳求资料内容不全的，经办安排自收到资料之日起5个作业日内一次性奉告医疗安排弥补。

  第九条统筹区域经办安排应安排点评小组或托付第三方安排，以书面、现场等方法展开点评。点评小组成员由医疗保证、医药卫生、财政办理、信息技能等专业人员构成。自受理恳求资料之日起，点评时刻不超越3个月，医疗安排弥补资料时刻不计入点评期限。点评内容包含：

  （一）核对医疗安排执业答应证或中医诊所存案证或戎行医疗安排为民服务答应证；

  （二）核对医生、护理、药学及医技等专业技能人员执业信息和医生榜首注册地信息；

  （三）核对与服务功用相适应的确诊、医治、手术、住院、药品储存及发放、查看查验放射等根底设施和仪器设备；

  （四）核对与医保方针对应的内部办理准则和财政准则，卫生健康部分医疗安排评定的成果；

  点评成果分为合格和不合格。统筹区域经办安排应将点评成果报同级医疗保证行政部分存案。关于点评合格的，应将其归入拟签定协议医疗安排名单，并向社会公示。关于点评不合格的，应奉告其理由，提出整改主张。自成果奉告送达之日起，整改3个月后可再次安排点评，点评仍不合格的，1年内不得再次恳求。

  省级医疗保证行政部分能够在本办法根底上，依据实践状况，拟定详细点评细则。

  第十条统筹区域经办安排与点评合格的医疗安排洽谈商洽，达到共同的，两边自愿签定医保协议。准则上，由地市级及以上的统筹区域经办安排与医疗安排签定医保协议并向同级医疗保证行政部分存案。医保协议应清晰两边权力、职责和职责。签定医保协议的两边应当严厉实行协议约好。协议期限一般为1年。

  第十一条统筹区域经办安排应向社会发布签定医保协议的定点医疗安排信息，包含称号、地址等，供参保人员挑选。

  （一）以医疗美容、辅佐生殖、日子照护、栽培牙等非根本医疗服务为首要执业规划的；

  （五）因违法违规被免除医保协议未满3年或已满3年但未彻底实实施政处罚法令职责的；

  （六）因严峻违背医保协议约好而被免除协议未满1年或已满1年但未彻底实施违约职责的；

  （七）法定代表人、首要担任人或实践操控人曾因严峻违法违规导致原定点医疗安排被免除医保协议，未满5年的；

  第十三条定点医疗安排具有依法依规为参保人员供给医疗服务后取得医保结算费用，对经办安排履约状况进行监督，对完善医保方针提出定见主张等权力。

  第十四条定点医疗安排应当严厉实行医保协议，合理医治、合理收费，严厉实行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先装备运用医保目录药品，操控患者自费份额，进步医疗保证基金运用功率。定点医疗安排不得为非定点医疗安排供给医保结算。

  经办安排不予付出的费用、定点医疗安排按医保协议约好被扣除的质量保证金及其付出的违约金等，定点医疗安排不得作为医保欠费处理。

  第十五条定点医疗安排及其作业人员应当实行实名就医和购药办理规则，核验参保人员有用身份凭据，依照医治标准供给合理、必要的医药服务，向参保人员照实出具费用单据和相关资料，不得分化住院、挂床住院，不得违背医治标准过度医治、过度查看、分化处方、过量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分化项目收费，不得串换药品、医用耗材、医治项目和服务设施，不得诱导、帮忙别人冒名或许虚伪就医、购药。

  定点医疗安排应当保证医疗保证基金付出的费用契合规则的付出规划；除急诊、抢救等特别景象外，供给医疗保证基金付出规划以外的医药服务的，应当经参保人员或许其近亲属、监护人赞同。

  第十六条定点医疗安排应当拟定相应的内部办理办法，严厉把握出入院指征。依照协议实行医保总额预算目标，实行按项目、按病种、按疾病确诊相关分组、按床日、按人头号付出方法。不得以医保付出方针为由拒收患者。

  第十七条定点医疗安排按有关规则实行会集收购方针，优先运用会集收购中选的药品和耗材。医保付出的药品、耗材应当按规则在医疗保证行政部分规则的平台上收购，并实在记载“进、销、存”等状况。

  第十九条定点医疗安排应当参与由医疗保证行政部分或经办安排安排的宣扬和训练。

  定点医疗安排应当安排展开医疗保证基金相关准则、方针的训练，定时查看本单位医疗保证基金运用状况，及时纠正医疗保证基金运用不标准的行为。

  第二十一条定点医疗安排应按要求及时向统筹区域经办安排报送医疗保证基金结算清单等信息，包含疾病确诊及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医生、护理等信息，并对其实在性担任。定点医疗安排应当按要求照实向统筹区域经办安排报送药品、耗材的收购价格和数量。

  定点医疗安排应向医疗保证部分陈述医疗保证基金运用监督办理及协议办理所需信息，向社会揭露医药费用、费用结构等信息。

  第二十二条定点医疗安排应当合作经办安排展开医保费用审阅、稽核对看、绩效查核等作业，承受医疗保证行政部分的监督查看，并按规则供给相关资料。

  第二十三条定点医疗安排应当优化医保结算流程，为参保人员供给快捷的医疗服务，按规则进行医保费用直接结算，供给费用结算单据和相关资料。为契合规则的参保人员供给转诊转院服务。参保人员依据有关规则能够在定点医疗安排购药或凭处方到定点零售药店购药。

  第二十四条定点医疗安排应当做好与医保有关的信息系统安全保证作业，恪守数据安全有关准则，维护参保人员隐私。定点医疗安排重新安装信息系统时，应当坚持信息系统技能接口标准与医保信息系统有用对接，并按规则及时全面精确向医保信息系统传送医保结算和审阅所需的有关数据。

  第二十五条经办安排有权把握定点医疗安排运转办理状况，从定点医疗安排取得医保费用稽察审阅、绩效查核和财政记账等所需求的信息数据等资料。定点医疗安排实施属地办理，经办安排对属地定点医疗安排为本地和异地参保人员供给的医疗服务承当办理服务职责。

  第二十六条经办安排应当完善定点恳求、安排点评和协议签定、协议实施、协议改变和免除等办理流程，拟定经办规程，为定点医疗安排和参保人员供给优质高效的经办服务。

  第二十七条经办安排应做好对定点医疗安排医保方针、办理准则、付出方针、操作流程的宣扬训练，供给医疗保证咨询、查询服务。

  第二十九条经办安排应当树立完善的内部操控准则，清晰对定点医疗安排申报费用的审阅、结算、拨付、稽核等岗位职责及危险防控机制。完善严重医保费用开销团体决议计划准则。

  第三十条经办安排应当加强医疗保证基金开销办理，经过智能审阅、实时监控、现场查看等方法及时审阅医疗费用。对定点医疗安排进行定时和不定时稽察审阅。按协议约好及时足额向定点医疗安排拨付医保费用，准则上应当在定点医疗安排申报后30个作业日内拨付契合规则的医保费用。

  第三十一条有条件的统筹区域经办安排能够按国家规则向定点医疗安排预付一部分医保资金，缓解其资金运转压力。在突发疫情等紧急状况时，能够按国家规则预拨专项资金。

  第三十三条经办安排应当依法依规付出参保人员在定点医疗安排产生的医疗费用，为参保人员供给医保方针咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗安排就医产生的费用医疗保证基金不予付出。

  第三十四条经办安排向社会揭露医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗安排自主挑选与医保对接的有关信息系统的运转和维护供货商。经办安排不得以任何名义收取任何费用及指定供货商。

  第三十五条经办安排应恪守数据安全有关准则，维护参保人员隐私，保证医疗保证基金安全。

  第三十六条经办安排或其托付契合规则的第三方安排，对定点医疗安排展开绩效查核，树立动态办理机制。查核成果与年终清算、质量保证金交还、协议续签等挂钩。绩效查核办法由国家医疗保证部分拟定，省级医疗保证部分可拟定详细查核细则，经办安排担任安排实施。

  第三十七条关于定点医疗安排结算周期内未超越总额操控目标的医疗费用，经办安排应依据协议准时足额拨付。对定点医疗安排因参保人员就医数量大幅增加等构成的合理超标给予恰当补偿。

  第三十八条经办安排发现定点医疗安排存在违背协议约好景象的，可按协议约好相应采纳以下处理方法：

  第三十九条经办安排违背医保协议的，定点医疗安排有权要求纠正或许提请医疗保证行政部分和谐处理、催促整改，也能够依法恳求行政复议或许提起行政诉讼。

  医疗保证行政部分发现经办安排存在违背医保协议的，可视情节相应采纳以下处理方法：约谈首要担任人、期限整改、通报批评，对相关职责人员依法依规给予处置。

  医疗保证行政部分发现经办安排违背相关法令法规和规章的，依法依规进行处理。

  第四十条定点医疗安排的称号、法定代表人、首要担任人或实践操控人、注册地址、银行账户、医治科目、安排规划、安排性质、等级和类别等严重信息改变时，应自有关部分赞同之日起30个作业日内向统筹区域经办安排提出改变恳求。其他一般信息改变应及时书面奉告。

  第四十一条续签应由定点医疗安排于医保协议期满前3个月向经办安排提出恳求或由经办安排统一安排。统筹区域经办安排与定点医疗安排就医保协议续签事宜进行洽谈商洽，两边依据医保协议实施状况和绩效查核状况等决议是否续签。洽谈共同的，可续签医保协议；未达到共同的，医保协议到期后自动停止。

  关于绩效查核成果好的定点医疗安排能够采纳固定医保协议和年度医保协议相结合的方法，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年依据详细状况调整，简化签约手续。

  第四十二条医保协议间断是指经办安排与定点医疗安排暂停实施医保协议约好，间断期间产生的医保费用不予结算。间断期完毕，未超越医保协议有用期的，医保协议可持续实施；超越医保协议有用期的，医保协议停止。

  定点医疗安排可提出间断医保协议恳求，经经办安排赞同，能够间断医保协议但间断时刻准则上不得超越180日，定点医疗安排在医保协议间断超越180日仍未提出持续实施医保协议恳求的，准则上医保协议自动停止。定点医疗安排有下列景象之一的，经办安排应间断医保协议：

  （一）依据日常查看和绩效查核，发现对医疗保证基金安全和参保人员权益或许形成严重危险的；

  （二）未按规则向经办安排及医疗保证行政部分供给有关数据或供给数据不实在的；

  第四十三条医保协议免除是指经办安排与定点医疗安排之间的医保协议免除，协议联系不再存续，协议免除后产生的医药费用，医疗保证基金不再结算。定点医疗安排有以下景象之一的，经办安排应免除医保协议，并向社会发布免除医保协议的医疗安排名单：

  （一）医保协议有用期内累计2次及以上被间断医保协议或间断医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

  （四）为非定点医疗安排或处于间断医保协议期间的医疗安排供给医保费用结算的；

  （五）回绝、阻遏或不合作医疗保证部分展开智能审阅、绩效查核、监督查看等，情节恶劣的；

  （八）医疗保证行政部分或其他有关部分在行政法令中，发现定点医疗安排存在严重违法违规行为且或许形成医疗保证基金严重损失的；

  （十）法定代表人、首要担任人或实践操控人不能实施医保协议约好，或有违法失期行为的；

  第四十四条定点医疗安排恳求间断、免除医保协议或不再续签医保协议的，应提早3个月向经办安排提出恳求。公立医疗安排不得自动提出间断或免除医保协议。

  医疗安排地点地的地市级及以上统筹区域经办安排与定点医疗安排间断或免除医保协议，该医疗安排在其他统筹区的医保协议也一起刻断或免除。

  第四十五条定点医疗安排的部分人员或科室有违背协议办理要求的，可对该人员或科室间断或停止医保结算。

  第四十六条医疗安排与统筹区域经办安排就医保协议签定、实施、改变和免除产生争议的，能够自行洽谈处理或许恳求同级医疗保证行政部分和谐处理，也能够依法提起行政复议或行政诉讼。

  第四十七条医疗保证行政部分对定点恳求、恳求受理、专业点评、协议缔结、协议实施和免除等进行监督，对经办安排的内部操控准则建造、医保费用的审阅和拨付等进行辅导和监督。

  医疗保证行政部分依法依规经过实地查看、检查、智能监控、大数据分析等方法对定点医疗安排的协议实施状况、医疗保证基金运用状况、医疗服务行为、购买触及医疗保证基金运用的第三方服务等进行监督。

  第四十八条医疗保证行政部分和经办安排应拓展监督途径、立异监督方法，经过满意度查询、第三方点评、延聘社会监督员等方法对定点医疗安排进行社会监督，疏通告发投诉途径，及时发现问题并进行处理。

  经办安排作出间断相关职责人员或许地点部分触及医疗保证基金运用的医药服务、间断和免除医保协议等处理时，要及时陈述同级医疗保证行政部分。

  医疗保证行政部分发现定点医疗安排存在违约景象的，应当及时责令经办安排依照医保协议处理，经办安排应当及时依照医保协议处理。

  医疗保证行政部分依法查处违法违规行为时，以为经办安排移送相关违法头绪现实不清的，可安排弥补查询或要求经办安排弥补资料。

  第五十条职工根本医疗稳妥、城乡居民根本医疗稳妥、生育稳妥、医疗救助、居民大病稳妥等医疗保证定点办理作业依照本办法实行。

  第五十一条本办法中的经办安排是具有法定授权，实施医疗保证办理服务的功能安排，是医疗保证经办的主体。

  定点医疗安排是指自愿与统筹区域经办安排签定医保协议，为参保人员供给医疗服务的医疗安排。

  医保协议是指由经办安排与医疗安排经洽谈商洽而签定的，用于标准医疗服务行为以及清晰两边权力、职责及职责等内容的协议。

  第五十二条国务院医疗保证行政部分制造并定时修订医保协议范本，国家医疗保证经办安排拟定经办规程并辅导各地加强和完善医保协议办理。地市级及以上的医疗保证行政部分及经办安排在此根底上，可依据实践状况别离细化拟定本区域的医保协议范本及经办规程。医保协议内容应与法令、法规、规章和医疗保证方针调整改变相共同，医疗保证行政部分调整医保协议内容时，应寻求相关定点医疗安排定见。

  第五十三条本办法由国务院医疗保证行政部分担任解说，自2021年2月1日起实施。

  《医疗安排医疗保证定点办理暂行办法》现已2020年12月24日第2次局务会议审议经过，现予以发布，自2021年2月1日起实施。